Tipp für Krankenversicherte: Auskunftsanspruch gegen Versicherer auch für privat Versicherte

Der Gesetzgeber hat jetzt auch dem privat Krankenversicherten mit Wirkung ab dem 01.09.2013 in § 192 Abs. 8 VVG einen Anspruch auf Auskunftserteilung gegen seinen Krankenversicherer eingeräumt.

Nach dieser Vorschrift kann der Versicherungsnehmer von dem Versicherer bezüglich des Umfangs seines Versicherungsschutzes vor der Durchführung einer Heilbehandlung, sofern deren Kosten voraussichtlich 2.000,00 € übersteigen, eine Auskunft dahingehend verlangen, ob er insoweit Versicherungsschutz erhalten wird. Ist die Durchführung der Heilbehandlung dringlich, muss der Versicherer eine mit Gründen versehene Auskunft unverzüglich, spätestens nach 2 Wochen erteilen, ansonsten nach 4 Wochen. Dabei muss der Versicherer auch auf einen vom Versicherungsnehmer vorgelegten Kostenvoranschlag und andere Unterlagen eingehen.

Diese Frist beginnt für den Versicherer mit dem Eingang des Auskunftsverlangens. Erteilt der Versicherer diese Auskunft nicht innerhalb dieser Frist, wird bis zum Beweis des Gegenteils durch den Versicherer vermutet, dass die beabsichtigte medizinische Heilbehandlung notwendig ist.

Dieser Auskunftsanspruch wurde vom Gesetzgeber in Anlehnung an eine Vorschrift im Sozialgesetzbuch V (§ 13 Abs. 3 a S. 1 SGB V), in das private Krankenversicherungsrecht aufgenommen. Nach dieser Vorschrift hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von 3 Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachterliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst) eingeholt wird, innerhalb von 5 Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachterliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von 3 Wochen gutachterlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von 6 Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von 4 Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach S. 1 oder S. 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet.

Doch zurück zu dem Auskunftsanspruch im Rahmen der privaten Krankenversicherung in § 192 VVG:

Eine erste Voraussetzung hierfür ist das Bestehen eines wirksamen Versicherungsvertrages.

Eine zweite Voraussetzung ist, dass die Kosten der geplanten Heilbehandlung voraussichtlich 2.000,00 € überschreiten wird.

Liegen diese Voraussetzungen vor, muss das Auskunftsverlangen vor Beginn der Heilbehandlung in Textform (schriftlich, per Fax oder aber per Mail) an den Versicherer gestellt werden. Der Versicherungsnehmer sollte sich einen Nachweis für den Eingang seines Schreibens in Textform sichern.

Fraglich und im Gesetz selbst nicht geregelt ist, ob der Auskunftsanspruch auch dann besteht, wenn der Krankenversicherungsvertrag ruht bzw. bei ruhender Leistungspflicht des Versicherers oder aber während der Wartezeit (§ 133 Abs. 6 S. 2, § 197 VVG).

Die Leistungspflicht des Krankenversicherers ruht, wenn der Krankenversicherte mit der Zahlung seines Beitrags in Höhe von Prämienanteilen für 2 Monate in Rückstand ist und der Versicherer dann die im § 193 Abs. 6 VVG genau vorgeschriebenen Schritte einleitet. In diesem Fall dürfte der Versicherungsnehmer keinen Auskunftsanspruch nach § 192 Abs. 8 VVG haben, es sei denn, es geht um eine akute Erkrankung und um Schmerzzustände, in diesen Fällen muss der Krankenversicherer auch bei Ruhen der Leistungspflicht im Rahmen des sogenannten Notlagentarifs Versicherungsleistungen erbringen (§ 12 h Abs. 1 VAG), das gilt auch bei Schwangerschaft und Mutterschaft.

Wenn der Versicherer zur Leistung verpflichtet sein kann, dann ist er auch zur Auskunft verpflichtet.

Der Krankenversicherer muss auf diesen Auskunftsanspruch in dringenden Fällen unverzüglich, spätestens aber innerhalb von 2 Wochen antworten. In allen übrigen Fällen bleibt dem Versicherer eine Frist von 4 Wochen. Die Frist beginnt mit dem Eingang des Auskunftsverlangens.

Die Folge einer nicht innerhalb der genannten Frist getroffenen Entscheidung des Versicherers ist die Beweislastumkehr hinsichtlich der Notwendigkeit der medizinischen Heilbehandlung. Es wird nur die Notwendigkeit der Heilbehandlung, nicht aber die Angemessenheit der angesetzten Kosten vermutet und dem Versicherer bleibt die Möglichkeit, fehlende Notwendigkeit zu beweisen.

In diesem Zusammenhang stellt sich die Frage, was passiert, wenn der Versicherer die Übernahme der Kosten ablehnt, ohne auf den vom Versicherungsnehmer vorgelegten Kostenvoranschlag oder andere Unterlagen einzugehen. Insoweit schweigt das Gesetz, es dürfte aber gerechtfertigt sein, diese Fälle genauso zu behandeln, als hätte der Versicherer die Frist verstreichen lassen.

Ungeklärt und rechtlich sicherlich nicht einfach zu beantworten ist die Frage, welche Folgen es hat, wenn der Versicherer z.B. nur teilweise das Auskunftsverlangens des Versicherungsnehmers erfüllt. Dies wird man im Einzelfall entscheiden müssen.

Im Ergebnis ist somit festzustellen, dass sich noch zeigen wird, ob der neue Auskunftsanspruch nach § 192 Abs. 8 VVG eine echte Verbesserung des Versicherungsschutzes zu Gunsten der Versicherungsnehmer sein wird.

Jeder Versicherte sollte aber wissen, dass ihm ein derartiger Auskunftsanspruch sowohl als Privatversicherter aus § 192 Abs. 8 VVG als auch im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung aus § 13 Abs. 3 a SGB V zusteht und dass dieser Auskunftsanspruch im Einzelfall auch durchaus eine große Hilfe sein kann.

[zur Vertiefung: Mandler, Der neue Auskunftsanspruch nach § 192 Abs. 8 VVG, veröffentlicht in: VersR 2013, 1104 ff.]